In juli van dit jaar verscheen het advies “Substitutie” van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Het is een reactie op een verzoek van de minister eerder dit jaar om “(…)mogelijkheden en knelpunten in de bekostiging van zorg te identificeren in relatie tot substitutie tussen de eerste en tweede lijn”. Het onderwerp is het breed onderschreven uitgangspunt dat de patiënt er beter van wordt als er nauwer contact gaat ontstaan tussen huisartsen en specialisten, en dat dat bovendien kosten zou moeten besparen. Zoals het in de politiek heet: “Zorg en ondersteuning in de buurt”. De centrale vraag is natuurlijk: Hoe pakken we dat aan?

De analyse van de NZa

In haar advies begint de NZa met de vaststelling dat het gewenste proces van nauwere communicatie tussen huisarts en specialist om een gedragsverandering vraagt. En zo is het. Sterker nog: Ik denk dat het probleem hoofdzakelijk om een gedragsverandering draait. Van wie en op welke punten is de vraag, daar kom ik later op terug. Na het maken van deze disclaimer stapt de NZA echter snel in haar favoriete rol als scheidsrechter in de definitie van zorgproducten en wordt het bureaucratie. Want, zegt de NZa van “het veld” te horen, het probleem is vooral dat er geen declaratietitel is die de kosten dekt als de arts de telefoon pakt en een consulterend gesprek met een specialist voert.

Daarnaast, stelt de NZa, is het een probleem  dat de bekostigingssystemen van huisarts en ziekenhuis verschillen. Dat heeft tot gevolg dat als je activiteiten in elkaar schuift, onvoldoende duidelijk is waar (en hoeveel ) verschuivingen dan in de beide financierings¬compartimenten optreden.

Voorgestelde oplossingen

De NZa zoekt het in haar advies vooral in oplossingen die uitgaan van zorgproducten “tussen” de huidige eerste- en tweede-lijns financierings¬systemen. We kunnen bijvoorbeeld denken aan het openstellen van huisarts-producten voor specialisten en omgekeerd. En idealiter, schrijft de NZa, schuiven we beide systemen ineen. Het zijn, dat laat de NZa in haar advies ook wel blijken, geen eenvoudig te realiseren oplossingen.

De beste kans geeft de NZA aan een model waarin de huisarts, in het kader van een al eerder met de minister overeengekomen raamwerk voor experimenten, een zogenaamde “meekijk-module” gefinancierd kan krijgen waaruit hij consultering van een specialist aan deze kan vergoeden. De patiënt blijft dan “van de huisarts”, maar de huisarts kan bijvoorbeeld onderzoeksuggesties van de specialist vragen. De huisarts wordt in dat model een soort verlengstuk van de specialist.

Gaat het werken?

Ik betwijfel het. Behalve dat het kennelijk allerlei bureaucratische problemen in de facturatie van dergelijk werk oproept, moeten we ons ook afvragen of dit soort in elkaar geschoven zorg “technisch” een werkende oplossing kan zijn. Immers: Een telefonisch geconsulteerde specialist zal in veel gevallen aarzelen een huisarts aan te raden het nog een poosje aan te zien met een patiënt. Hij zal graag toch zelf even een blik willen werpen. En omgekeerd: Een telefonisch consult dat tot een doorverwijzing leidt zal in veel gevallen niet leiden tot het “overslaan” van werk bij de specialist omdat het al bij de huisarts gebeurd zou zijn.

Het kan simpeler

Waarom gaat de berg niet naar Mohammed? Waarom kan een deel van de tweedelijns consulten niet plaatsvinden in een behandelkamer bij de huisarts? We weten allemaal hoe het werkt: Tijdens je eerste consult bij de specialist leg je je klachten nog eens uit, de specialist doet wat snel niet-invasief onderzoek, als je boft wordt er meteen wat overzichtelijk kijk-, snij- en/of hechtwerk gedaan en anders vertrek je weer met een verwijzing voor radiologie en/of de prikpost. Het hoeft echt niet allemaal in het ziekenhuis te gebeuren en het is de reden dat veel ziekenhuizen “buitenpoli’s” hebben gecreëerd. Hetzelfde werk, dichter in de buurt van de patiënt. Een marketing-gadget voor het ziekenhuis, want service aan de patiënt. Noem het specialist-verplaatste zorg en realiseer je: Het bestaat al. Een beetje.

Breng die specialist-verplaatste zorg gewoon naar de huisartspraktijk. Licht en eenvoudig. De specialist houdt eenmaal per week zitting bij de huisarts. Er kan serieuze samenwerking kan ontstaan en de patiënt die het nodig heeft ziet binnen een week een specialist.

Dus hoe werkt dat dan?

Eerlijk is eerlijk: Als de specialisten uit het lokale ziekenhuis dit soort patiëntvriendelijkheid gaan exerceren, dan gaat het geld kosten. Die praktijkruimte bij de huisarts moet immers gehuurd worden en het is niet zo waarschijnlijk dat er extra omzet voor in de plaats komt. Voor het lokale ziekenhuis is het dus niet echt een aantrekkelijke optie. In deze uitwerkingsvorm worden we gehinderd door het gegeven dat ziekenhuizen grote instituties zijn met vaste lasten die zorgvuldig gedekt moeten blijven.

Het gaat beter als je die zorg levert vanuit een ZBC. Een ZBC kan op een eigen WTZi-vergunning voor meerdere lokaties (de huisartspraktijken dus) laag-complexe zorg leveren. Vervelend voor het lokale ziekenhuis, want de geleverde zorg wordt dáár weggeconcurreerd. Maar héél goed voor de patiënt (snel geholpen in een vertrouwde omgeving), de huisarts (beter zicht op de tweede lijn, prettige aanbieding voor zijn patiënten) èn voor de maatschappelijke kosten. Want als de verzekeraar zijn werk goed doet, dan contracteert hij goedkope zorg bij de ZBC en ruilt dat in voor duurdere zorg bij het lokale ziekenhuis.

Al met al…

“Zorg en ondersteuning in de buurt” zoals we het graag zouden zien, stuit vermoedelijk op veel gedoe als we het financieringssysteem ervoor proberen aan te passen. Als er één ding is dat het NZa-advies laat zien, dan is het dat. Gewoon binnen het huidige systeem ligt de oplossing veel meer voor de hand: Geef kleinschalige initiatieven van zelfstandige specialisten de ruimte en ondersteun deze met budget dat door de verzekeraars uit hun “gevestigde” klanten wordt losgeweekt.

De belangrijkste randvoorwaarde die dan moet worden vervuld, is dat de verzekeraars hun opdracht als kritische en agressieve inkoper van zorg serieus gaan nemen. Bij dat serieus nemen hoort dat de traditionele ziekenhuizen ook stukjes van hun marktaandeel kunnen verliezen ten gunste van nieuwe toetreders.