Over verzelfstandigen (5)

– Verzelfstandigen van vakmaatschappen is de verkeerde richting; de specialisten moeten toch juist gaan samenwerken?

Zeer zeker, er moet samengewerkt worden. In ieder geval dáár waar patiënten met meerdere specialismen te maken hebben. Op de ziekenhuizen en hun medisch specialisten rust de dure verplichting om de zorg voor patiënten met complexe ziektebeelden naadloos in elkaar te schuiven. Maar ook voor mono-disciplinaire specialismen geldt dat hun patiënten erbij gebaat zijn dat de artsen meedenken over het optimaliseren van de zorgprocessen in hun ziekenhuis. Hoe mono-disciplinair ook: Tenslotte hebben alle specialismen te maken met OK-faciliteiten, verpleging, et cetera. Samenwerken moet.

Maar samenwerken heeft weinig te maken met de organisatie van de groep waarbinnen die samenwerking moet plaatsvinden. Als een vakgroep binnen het ziekenhuis verzelfstandigt, dan liggen haar belangen nog steeds bij een positieve ontwikkeling van het ziekenhuis als geheel. Een gedeelde en vooral duidelijke visie op de ontwikkeling van het ziekenhuis is voor een soepele samenwerking tussen de vakgroepen van véél groter belang dan de zakelijke verhouding (loondienst, maatschap of verder verzelfstandigde vorm) van de specialisten tot het ziekenhuis. Wie meer zekerheid over samenwerking wil creëren, die zorgt voor een duidelijke ontwikkelingsvisie en een daarop gebaseerd gemeenschappelijk “samenwerkings-statuut” waaraan iedere specialist, in welke verhouding tot het ziekenhuis dan ook, zich conformeert.

– In mijn ziekenhuis is een vakgroep die wil verzelfstandigen omdat ze, naar hun zeggen, dan efficiënter kunnen werken. Maar ze kunnen in loondienst toch ook efficiënter werken? Waarom zouden ze daarvoor moeten verzelfstandigen?

Dat is, in uiterste consequentie, eigenlijk de vraag waarom we niet gewoon allemaal in loondienst zijn. Het “macro” antwoord daarop is een leerstuk uit de economie waarvan de basis is neergezet door Schumpeter: Aan de basis van innovatie en veranderingen in productie en logistiek ligt heel vaak ondernemerschap. De zorg (de patiënt!) is daarom gebaat bij het in stand houden van het ondernemerschap bij (een deel van) haar artsen.

Er is ook een “micro” aspect. Het verschil tussen zelf vormgeven van je werk enerzijds en dat gedeeltelijk aan je afdelingsmanager of bestuurder moeten overlaten anderzijds, zit ‘m in motivatie. Sommige mensen zijn intrinsiek beter gemotiveerd wanneer ze zich ondernemer voelen. De bron van die motivatie is persoonlijk en verschilt van mens tot mens:

  • Zakelijke veranderingsdrang die het ziekenhuis door organisatorische beperkingen onvoldoende kan faciliteren. “Dingen beter willen regelen voor de patiënt en/of de collega’s”, maar daarin beperkt worden door stroperige overlegcircuits en blokkades onder verwijzing naar een onduidelijk hoger belang.
  • Vaak gaat het om “persoonlijke ruimte ervaren”, een grotere keuzevrijheid in aspecten als work/life-balance, persoonlijke ontwikkeling, et cetera.
  • Veelgehoord is ook “direct het gevolg van je eigen beslissingen kunnen ondervinden”. Dat gaat over zelfbeschikking en verantwoordelijkheid willen voelen.
  • Geld (het maken van winst) is vrijwel altijd van secundair belang. En àls het een rol speelt, dan vaak eerder als maat van geboekt succes dan als materiële beloning.

– Mijn RvB wil niet praten over eventuele verzelfstandiging van mijn maatschap binnen het ziekenhuis. “Aansluiten bij de stafmaatschap of verdwijnen”, zeggen ze. Hoe ga ik daarmee om?

Ja, dat is een simpele: De knoet erover. Rustig terug-argumenteren en voorzichtig sonderen naar medestanders onder andere vakgroepen is het beste. Samen staat u sterker. Bedenk dat zo’n niet-inhoudelijke reactie meestal voortvloeit uit een grotere gepercipieerde risicobeleving: De bestuurders maken zich ergens zorgen over. Verplaatst u zich in de positie van de bestuursvoorzitter en vraag u af hoe hij of zij geholpen kan worden. Stel bijvoorbeeld voor om apparatuur en personeel van het huis over te nemen, laat zien dat u zich langdurig aan de visie van het huis committeert, laat zien dat u wil meedenken over het beperken of dekken van vaste lasten waarmee het huis “achterblijft”, etcetera. Ga toch in gesprek, zoek de precieze bezwaren en adresseer ze.

– Als een maatschap zich binnen het ziekenhuis verzelfstandigt, dan gaan ze toch verder hun eigen gang?

Dat doen ze binnen grenzen die de RvB met ze overeen kan komen. Voor een deel is het juist wenselijk dat ze hun eigen gang gaan, want dat neemt de RvB management-aandacht uit handen en de ziekenhuisorganisatie een deel van haar overhead. En voor zover gedacht wordt dat het nodig is om zeker te stellen dat zo’n verzelfstandigde groep een rol in het huis blijft spelen (onderwijstaken, samenwerking met andere specialismen in focus-activiteiten e.d.), kunnen dergelijke zaken in de statuten van de groep worden vastgelegd. Maar meestal willen de betrokken groepen zelf echter ook veel te graag de samenwerking met (andere vakgroepen in) het ziekenhuis handhaven en verder uitbreiden. Hun betrokkenheid bij de patiënt en hun professionele ambities veranderen immers niet.

– Als specialisten nou kennelijk een aandelenbelang willen hebben, dan gaan ze toch voor het participatiemodel van de Orde?

Stel dat het ziekenhuis bereid zou zijn om haar structuur zodanig te wijzigen dat aandelenparticipatie van haar artsen mogelijk wordt, en stel dat haar dat ook door haar financiers zou worden toegestaan, dan is de participatie van een individuele arts (of zelfs die van een vakgroep) in het ziekenhuis een heel beperkte. Het zou om een aandeel van maximaal een paar procent gaan, maar waarschijnlijker: Een aandeel van minder dan een procent. De feitelijke invloed die de arts dan voelt op het reilen en zeilen van het huis is nihil. Ook het gegeven dat een ziekenhuis-BV uiteindelijk als een structuurvennootschap gaat functioneren, beperkt de invloed van de arts-aandeelhouders. En financieel delen in de resultaten van het ziekenhuis is ook niet aan de orde: Het wetsvoorstel dat dat mogelijk moet maken zal het zeer waarschijnlijk niet halen.

De arts is in het participatiemodel een grotendeels passieve participant, hoofdzakelijk een verschaffer van kapitaal.

Over de Orde-modellen (3)

– Wat is goedbeschouwd nou eigenlijk het nadeel van het samenwerkingsmodel van de Orde?

Over dit onderwerp schreven AKD-advocaat Klaas Meersma, Rabo-directeur Michel van Schaik en ZN-directeur Pieter Hasekamp  onlangs behartenswaardige teksten. Kort samengevat:

  • De supermaatschappen zouden, volgens het samenwerkingsmodel van de Orde, vrij fors moeten investeren in activa. Het zal waarschijnlijk echter onmogelijk blijken om een partij te vinden die de financiering daarvan op zich wil nemen.
  • Besluitvorming over investeringen gaat aan twee tafels plaatsvinden: op ziekenhuisniveau en op het niveau van de supermaatschap. Verder is er aan de “tafel” van de supermaatschap geen partij die eventueel een knoop kan doorhakken. Daarmee wordt het ziekenhuis juist lastiger i.p.v. beter te besturen.
  • Sommige specialismen hebben in hun patiëntenzorg slechts zelden iets met andere specialismen te maken, de zogenaamde mono-disciplinaire specialismen. Voorbeelden zijn oogheelkunde, reumatologie, dermatologie en KNO. Het kan voor de besluitvorming effectiever zijn (en de betrokken vakgroepen kunnen dat zelf ook prettiger vinden) om deze specialismen buiten een “grote” stafmaatschap te houden en ze zelf hun eigen bedrijfsvoering te laten organiseren.

– De Orde en PwC zeggen dat de specialisten in een supermaatschap moeten, de banken en verzekeraars zijn tegen de supermaatschappen en de specialisten willen per sé niet in loondienst. Wat moeten we nou?

De eenvoudigste oplossing is om voorlopig gewoon de huidige situatie te handhaven. Dat is fiscaal heel goed mogelijk, ondanks de stelling van OMS en PwC dat het niet zo is. Zie ons artikel in Medisch Contact van 15 mei 2014: Vrijgevestigde zelfstandige beroepsbeoefenaren (zoals vrijgevestigde artsen) kan door de fiscus geen fictief dienstverband worden aangewreven. Zie het antwoord op de vraag over “zelfstandige beroepsuitoefening”.

U kunt snelheid in de ontwikkelingen brengen door (een aantal van) uw artsen te vragen om via een goede brief aan de lokale belastinginspecteur een uitspraak over dit onderwerp te forceren. Mr L Berndsen, de gespecialiseerde fiscaal advocaat waarmee wij op dit gebied samenwerken, voorziet u graag van advies. De inspecteur moet binnen 6 weken antwoorden. Daarna kunt u in een rustiger tempo de rust in de tent terugbrengen.

– We zijn op 1 januari nog lang niet klaar met uitwerken van de nieuwe situatie. Wat nu?

Voor sommige aspecten geldt dat 1 januari geen spijkerharde deadline is en dat u gerust pas in de loop van 2015 tot definitieve afspraken kunt komen. Er zijn echter een aantal dingen die wel per sé per 1 januari geregeld moeten zijn:

  1. Zekerstellen dat het ziekenhuis niet per 1 januari 2015 loonbelasting en premies hoeft af te dragen. Dat gaat het beste door een standpunt terzake van de lokale belastinginspecteur te vragen onder vermelding van de relevante feiten. Dat kan nauw luisteren: Onze partner mr L. Berndsen (ziehier) helpt u er graag bij.
  2. Een afspraak maken met uw vrijgevestigden over de honorariumsom die (al dan niet als voorschot) na 1 januari wordt uitgekeerd.

Verder is het goed om vast te leggen dat (als er op 1 januari nog geen geactualiseerde versie is overeengekomen) het voornemen is om de toelatingsovereenkomsten in gewijzigde vorm maar in dezelfde geest te verlengen. Samen met onze partner LEXSIGMA Healthcare hebben we een “overlevingspakket” samengesteld dat u met de absolute noodzakelijkheden per 1 januari helpt. Voor informatie over deze service kunt u contact opnemen met Ivo Knotnerus of Elly Koning.

Over fiscaal ondernemerschap (2)

– Hoe zit dat nou precies met die “zelfstandige beroepsuitoefening”?

Zelfstandige beroepsuitoefening betreft, kort gezegd, de situatie waarin iemand op basis van zijn eigen zelfstandige beoordeling de inhoud en wijze van uitvoering van de werkzaamheden bepaalt. Denk aan het beroep van romanschrijver, topsporter, personal coach of prostituee. De eventuele (in het geval van een arbeidsovereenkomst)  leidinggevende van zo’n zelfstandige beroepsbeoefenaar mist een “instructiebevoegdheid”. Zo’n eventuele leidinggevende heeft (in praktische zin maar soms ook formeel) “niets te zeggen” over de inhoud van het werk dat de zelfstandige beroepsbeoefenaar uitvoert. Zo geldt het ook voor artsen: Uit het in de Wgbo en wet BIG geregelde verkeer tussen arts en patiënt blijkt dat de RvB van het ziekenhuis geen instructiebevoegdheid heeft jegens de artsen die er werkzaam zijn. Logisch: We vinden allemaal dat patiënt en arts ongestoord afspraken over de behandeling met elkaar moeten kunnen maken.

Deze bevoegdheid van de “werkgever” tot het geven van aanwijzingen over de inhoudelijke uitvoering van het werk is op grond van vaste jurisprudentie één van de cruciale criteria voor het vaststellen van een fictieve dienstbetrekking indien een arbeidsovereenkomst ontbreekt. Is er geen arbeidsovereenkomst en ontbreekt instructiebevoegdheid, dan is de betrokkene voor de fiscus een zelfstandig beroepsbeoefenaar in de zin van (bijvoorbeeld) art 3.5 Wet Inkomstenbelasting 2001 en art 2e lid 2a Uitvoeringsbesluit Loonbelasting 1965.

– Vrijgevestigde medisch specialisten zijn toch geen echte ondernemers? Ze lopen nauwelijks risico’s!

Dat is een beetje oneigenlijke vraag. De omgekeerde vraag is relevanter: Wat zijn vrijgevestigde medisch specialisten dan wèl als ze geen ondernemer zijn? Bedenk dat

  • hun inkomen meebeweegt met de hoeveelheid werk die ze doen (dus zeker niet alleen met de omzet van het ziekenhuis),
  • hun facturen soms onbetaald blijven (bijvoorbeeld als een verzekeraar een vormfout ziet of een patiënt zijn eigen bijdrage niet kan betalen),
  • ze meestal vooraf veel geld moeten neerleggen om in een maatschap opgenomen te kunnen worden,
  • maatschappen vaak mensen (ondersteuners, chefs-de-clinique) in dienst hebben, en bovendien
  • soms ook dure apparatuur (zoals röntgenapparaten) in eigendom hebben en gebruiken voor hun patiëntenzorg.

Kennen we werkers in loondienst waarvoor dit soort dingen gelden?