Het NOS Journaal opende gisteravond met een groot opgezet item over de onwerkbaarheid van het huidige declaratiesysteem in de ziekenhuiszorg. “Het systeem is te ingewikkeld, daarom moeten ziekenhuizen sjoemelen om betaald te krijgen voor hun werk en patiënten krijgen daardoor soms niet de juiste zorg”. Toe maar.

Vooropgesteld: De ziekenhuisfinanciering is niet het meest eenvoudig te begrijpen dossier dat we nu op tafel hebben. Het is nieuw (in werking sinds 2012) en we zitten nog in een ingewikkeld overgangstraject vanuit het oude systeem. Daarnaast zijn politiek, verzekeraars en NZa de laatste tijd druk met het opsporen en tegengaan van onterechte declaraties. Dat gaat niet voorzichtig en onder erkenning van de onwennigheid van de ziekenhuizen met de situatie. Integendeel: Onterechte declaraties moeten volledig worden terugbetaald en er komt ook een boete bovenop. Dat is voor de toch al twijfelachtige financiële situatie van veel ziekenhuizen een serieuze bedreiging. Het verbaast me niet dat ziekenhuizen aan de bel trekken. Maar om eenvoudig te concluderen dat het declaratiesysteem kennelijk onwerkbaar is: Simpeltjes en gevaarlijk.

Het helpt enorm om even uiteen te trekken waarmee de ziekenhuizen op dit moment worstelen en waar dat allemaal mee te maken heeft. Een overzicht:

  1. Sinds 2012 worden de ziekenhuizen grotendeels gefinancierd naar rato van het werk dat ze afleveren. Prestatiefinanciering heet dat. Aangezien de huizen tot en met 2011 ieder jaar gewoon konden rekenen op een vaste hoeveelheid inkomsten, heerst er sindsdien onrust in de sector. De groei van “budget-gefinancierd” naar “prestatie-gefinancierd” kost tijd.
  2. Eveneens sinds 2012 rekenen de ziekenhuizen hun werk niet meer af per verrichting of per klein groepje van verrichtingen, maar per zorgtraject. Eenvoudig gezegd: De aan individuele patiënten uitgevoerde verrichtingen (onderzoeken, verpleegdagen, operaties, toediening van geneesmiddelen) over een periode van een aantal maanden worden samengenomen tot een pakket en dat krijgt de code van één van ongeveer 4.500 verschillende standaard “zorgproducten”. Over die zorgproducten wordt jaarlijks een prijs afgesproken tussen ziekenhuis en verzekeraars en die prijs wordt afgerekend. Ook hier: een groeiproces. Je moet er goede kostprijzen per zorgproduct voor uitrekenen en dat was nou eenmaal nooit echt belangrijk.
  3. Het was destijds wel duidelijk dat de ziekenhuizen moeite met de overgang in 2012 zouden krijgen. Daarom is een overgangstraject afgesproken dat erop neerkwam dat de huizen in 2012 nog 95% van hun oorspronkelijke budget gegarandeerd kregen en in 2013 nog 75%. Zonder op details te willen ingaan: Dat maakt het opstellen van een jaarrekening over die periode lastig en daar roeren de accountants zich over. Laten we vaststellen dat die transitieperiode nu voorbij is en dat de onduidelijkheid die ermee samenhangt na de komende jaarrekeningronde dus ook over is.
  4. Al eerder aangeduid: De verzekeraars zijn druk met controleren of de ziekenhuizen wel volgens de regels hebben gedeclareerd. Dat is flauw werk, want omdat een volledig correcte registratie nooit echt belangrijk was (zie onder 2), is het prijsschieten voor ze. Uiteraard zijn er miljoenen te verdienen als je dat per sé wil. De rol van de zorgverzekeraars en de NZa op dat punt is echter ernstig laakbaar omdat beide de afgelopen jaren net zo min aandacht hadden voor correct declareren als de ziekenhuizen. En voor de accountants levert dit de zoveelste onzekerheid in de jaarrekeningen van de huizen op.
  5. Ziekenhuizen mochten tot voor enige jaren geleden nauwelijks eigen vermogen onderhouden. Sindsdien mogen ze het niet alleen wel, maar mòeten ze het zelfs: De overheid is namelijk opgehouden met het financieren van hun vastgoedinvesteringen. Ook dat is een groeiproces voor veel huizen. Enter de banken: Die zien dat de huizen het moeilijk hebben met hun balansbeheer en het opzetten van een effectieve exploitatie en waarschuwen dat het zo niet verder kan.
  6. En tenslotte, inderdaad: Er zijn ook knelpunten in het huidige nieuwe declaratiesysteem. Voor een deel terecht benoemd in het Journaal-item gisteravond (het aanvragen van nieuwe code voor nieuwe activiteiten is absoluut veel te ingewikkeld) maar voor een deel ook volkomen onterecht. Bijvoorbeeld de vergoeding voor twee ingrepen tijdens één operatie: De aangehaalde dokter gaat er kennelijk aan voorbij dat het combineren van twee ingrepen in één sessie ook voor het ziekenhuis véél goedkoper is en dus echt niet veel duurder gedeclareerd hoeft te worden. Er is immers géén dubbel labonderzoek, geen dubbele verpleging, geen dubbele operatievoorbereiding en verkoever en geen dubbele ziekenhuisoverhead over dat alles. Het is nou juist de gein van afrekenen in zorgtrajecten dat we kunnen sturen op dit type kostenvoordelen! Het ziekenhuis spreekt gewoon een goede gemiddelde prijs af die ook dit soort voordelig en patiëntvriendelijk uitgevoerde sessies afdekt.

Samengevat: Ik ben het eens met sommige klachten over het declaratiesysteem, maar beschouw het grootste deel van de pijn als overgangsproblemen en als uitdagingen aan de bedrijfsvoering van de ziekenhuizen. Laten we het oplossen van klachten over het declaratiesysteem bediscussiëren in termen van verbeteringen en niet denken dat alle plagen van de ziekenhuiswereld aan het declaratiesysteem verweten kunnen worden. Dat is simplistisch en weinig oplossingsgericht denken.

Het grote gevaar van ongericht schoppen tegen het declaratiesysteem zoals dat gisteravond gebeurde, is dat de ziekenhuissector over twee jaar in wéér een overgangssituatie naar wéér een nieuw systeem zit. Of waarschijnlijker, want er is langzamerhand niet veel nieuws meer te bedenken, naar één van de systemen waarvan we al eens eerder hebben besloten dat ze niet deugen. Dat zou pas echt een drama zijn.