Zorgverzekeraars schreeuwen moord en brand na de uitspraak, vorige week, van de voorzieningenrechter te Breda inzake zorgverzekeraar CZ. De uitspraak is echter in lijn met de beoogde ontwikkelingen in de zorg.

Als een patiënt naar een niet-gecontracteerde zorgverlener wil gaan, mag de eigen bijdrage niet zo hoog zijn dat de vrije artsenkeuze hierdoor beperkt wordt. De wens van de zorgverzekeraar is ondergeschikt aan die van de verzekerde als het om de vrije artsenkeuze gaat. Zorgverzekeraars worden door deze uitspraak uit hun comfortzone gehaald, en gaan de risico’s lopen die ze als ondernemer en verzekeraar behoren te lopen.

De zorgverzekeraars maken het liefst afspraken met ziekenhuizen en GGZ-instellingen over aanneemsommen, of prijs maal hoeveelheid afspraken met een zogeheten doorleverplicht. Dergelijke afspraken worden met bestaande aanbieders gemaakt, niet met nieuwe toetreders. Zorgverzekeraars houden daarbij geen rekening met de wens van de patiënt/verzekerde. Die moet naar de instelling waar de zorgverzekeraar het gemakkelijkst afspraken mee maakt. Zorgverzekeraars weten hierdoor op 1 januari al wat hun schade is. Het risico dat bij de zorgverzekeraar zou moeten liggen – de kans dat iemand zorg nodig heeft- wordt daarmee volledig bij de zorgaanbieder gelegd.

In dit model nemen de winsten van de zorgverzekeraars jaarlijks toe, en wordt de wens van de patiënt genegeerd.

De kosten van de GGZ-zorg en met name de verslavingszorg zijn niet meer in de hand te houden, aldus CZ. Dit is onjuist. In de eerste plaats bestaat er een toegangssluis tot de tweedelijn; de huisarts. Zonder verwijzing geen recht op verzekerde zorg. Is er een verwijzing, bestaat er recht op zorg. Als de verzekerde dan naar een niet-gecontracteerde instelling gaat, kost dat niet meer dan wanneer hij naar een gecontracteerde instelling zou gaan. Eerder minder, want niet-gecontracteerde zorgverleners rekenen doorgaans lagere tarieven dan de gevestigde orde.

CZ zal graag naar de ervaringen met Europsyche verwijzen. Deze GGZ-aanbieder, die vorig jaar failliet ging, declareerde inderdaad niet-verzekerde zorg als verzekerde zorg. Dat mag niet. Maar CZ, dat jarenlang zonder controle de ingestuurde facturen betaald heeft, is zelf mede debet aan het verlies op Europsyche. Gewoon goed controleren, en het probleem van uit de hand lopende kosten is er niet meer. In het echte bedrijfsleven worden facturen ook gecontroleerd voordat er betaald wordt.

De NZa heeft onlangs ook al aangegeven dat de verzekeraars de rekeningen beter moeten controleren. Dat is niets nieuws. De zorgautoriteit moet haar standpunt inzake de vergoeding op basis van de vrije artsenkeuze als gevolg van deze uitspraak bijstellen. Tot op heden is de hoogte van de restitutie niet belangrijk wanneer een verzekerde een niet-gecontracteerde zorgverlener bezoekt, mits er maar een vergoeding is. De NZa heeft als hoogste doel het behartigen van de belangen van de patiënt. Ze kan nu actie ondernemen door alsnog de polisvoorwaarden 2013 op dit punt te controleren.

Met het verdwijnen van aanneemsommen en doorleverplicht zullen er geen spooktarieven meer in rekening worden gebracht, maar markprijzen. Tarieven als in het Terneuzense ‘oorsmeergate’ zijn dan van de baan. Nieuwe toetreders, die nu geen contract krijgen en er daardoor in feite nagenoeg niet zijn, krijgen dankzij deze uitspraak ook weer kansen. Als de zorgverzekeraar 80% van het gebruikelijke tarief moet betalen zullen nieuwe zorgaanbieders de markt betreden. Zij zullen goedkoper en beter zijn, om de gunst van de patiënt te verwerven. De kosten nemen niet toe, en de keuze voor de patiënt wordt groter. En de zorgverzekeraars moeten handelen naar het risico dat ze behoren te lopen.

(eerder verschenen in het Financieel Dagblad d.d. 22 maart 2013)